就诊版-邵东市人民医院【官方网站】

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医保反欺诈

参与你我他

”

一年一度的国际消费者权益日即将到来，“诚信”又成了公众关注的焦点。为了让参保人了解医保政策，掌握“诚信医保”的相关内容，邵东市人民医院作为医保的一枚“螺丝钉”，小编向大家普及一下国家的医保知识，让参保人更好的享受医保政策带来的福利，同时也了解自己的责任和义务。

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说起医保，大家应该都不陌生，只要到医院看病就医，住院治疗或者买药，就离不开医保，然而，对于我国目前医保制度执行的情况以及医保资金的使用情况可能大部分人都不很清楚。

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医保账户包括个人账户和统筹基金两部分。其中，个人账户用于支付门诊、特殊病种和住院治疗等发生的应由个人自付的医疗费用，也可用于支付在定点零售药店按规定购买药品发生的费用。另外，个人账户余额可以结转使用和依法继承。而医保统筹基金则属于全体参保人员，由社会保险经办机构统一管理，主要用于按规定支付普通门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用等。

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换句话说，你个人账户里的钱都是你自己的钱，但是医保统筹基金里的钱则属于每一个医保投保人。医保统筹基金的目的是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决大家患大病时的医疗费用。因此，当你的医保卡或者社保卡内个人余额不足，需要动用这个统筹基金的钱进行报销时，如果有人冒用你的医保卡或者社保卡进行报销，那这个人盗用的不仅仅是你自己的钱，还有大家的救命钱。所以，盗用医保、欺诈骗保不单单是侵犯了持卡人的权利，对参保人集体的不公平，也是对社会医保资金的浪费，这也就是为什么近年来国家大力打击骗保的原因之一。

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“２０２０年，通过医保科和科室人员认真稽查，共查出冒名顶替贫困户５人、一般农户４人，都是入院时就发现并阻止，防止了国家医保基金的流失。”市人民医院医保科科长李凤林介绍，发现的多起冒名顶替骗保行为，都是病人利用其亲属和朋友的医保卡或社保卡就医，医院对冒名顶替者当即进行了医保知识普及和教育，并及时上报，其中２名冒名顶替者被医保局暂停２０２１年度的医保救助资格，且该年度所有住院费用全部自费。

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医保是由国家立法，强制实施建立的基金制度，具有互济性和社会性等特征，旨在减轻劳动者因病患或受伤带来的医疗风险，利于提高社会稳定性，从而保障社会经济持续发展，可以说，医保基金是我们每个人的救命钱，守护医保资金就是守护我们每个人的健康资金，是抵御因病致贫风险维护社会稳定的一道有力保障。

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医保保障健康，也保障民生，２０１９年底突发新冠疫情时，国家医保局即第一时间提出“两个确保”：确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。目前已累计结算患者费用２８．４亿元，医保支付１６．３亿元。在此，希望大家都能积极参保，同时在有条件的情况下根据自身情况组合购买商业医疗保险做补充，给自己和家人一个有力的保障。↓↓

欺诈骗保

在我们生活中处处存在

那么

我们要怎么样才能

识别杜绝欺诈骗保行为呢

接下来

一起来看看吧

１、哪些行为是欺诈骗保？

无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员，都可能发生骗保行为。目前国家在大力打击欺诈骗保，以下这些都是欺诈骗保行为：

定点医疗机构的骗保行为有：

１．　虚构医药服务　，　伪造医疗文书和票据　，　骗取医保基金；

２．　为参保人员提供虚假发票；

３．　将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

４．　为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

５．　为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

６．　挂名住院；

７．　串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等……

定点药店的骗保行为有：

１．　盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

２．　为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

３．　为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

４．　为参保人员虚开发票、提供虚假发票等……

参保人员的欺诈骗保行为有：

１．　伪造假医疗服务票据　，　骗取医保基金；

２．　将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；

３．　非法使用社保卡　，　套取药品耗材等　，　倒买倒卖非法牟利等……

医保经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

１．　为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

２．　违反规定支付医疗保障费用；

３．　经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等……

２、遇到欺诈骗保行为，我们可以怎么办？

参保人可以通过以下３种方式举报欺诈骗保：

（１）电话举报。

（２）　微信，进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。

（３）　写信，将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。